一、糖(碳水化合物)
糖是我们身体必不可少的营养之一。人们摄入谷物、蔬果等,经过消化系统转化为单糖(如葡萄糖等)进入血液,运送到全身细胞,作为能量的来源。如果一时消耗不了,则转化为糖原储存在肝脏和肌肉中,肝脏可储糖70~克,约占肝重的6~10%。细胞所能储存的肝糖是有限的,如果摄入的糖份过多,多余的糖即转变为脂肪。当食物消化完毕后,储存的肝糖即成为糖的正常来源,维持血糖的正常浓度。在剧烈运动时,或者长时间没有补充食物情况,肝糖也会消耗完。此时细胞将分解脂肪来供应能量,脂肪的10%为甘油,甘油可以转化为糖。脂肪的其它部分亦可通过氧化产生能量。人类的大脑和神经细胞必须要糖来维持生存,必要时人体将分泌激素,把人体的某些部分(如肌肉、皮肤甚至脏器)摧毁,将其中的蛋白质转化为糖,以维持生存。(糖是我们热量的主要来源,补充足够的热量,才能防止优质蛋白质的浪费,预防干体重的持续下降。)
二、钙敏感受体激动剂
钙敏感受体激动剂,根据作用方式不同可分为两类:I型为钙敏感受体的一般激动剂,又称为直接激动剂,包括有多价阳离子(如:钙,镁,等)、多胺类(如:精胺,等)及某些抗生素(如:新霉素,等)。II型则分为别构激动剂(拟钙剂,如:西那卡塞)和别构抑制剂(溶钙剂,尚未应用于临床)。拟钙剂(西那卡塞)可以提高甲状旁腺对钙离子的敏感性,其机制为提高钙敏感受体对钙离子(及其他激动剂)的敏感性,并可以左移钙离子浓度反应曲线(使钙调定点下降)。
钙敏感受体激动剂通过激活钙敏感受体,使细胞内钙离子浓度升高,从而抑制甲旁激素的分泌。研究证明:即使细胞外钙离子浓度没有升高,应用II型钙敏感受体激动剂(如西那卡塞)也可在甲状旁腺细胞中产生类似高钙浓度下的作用,达到抑制甲旁激素分泌的效果。此外,当细胞外钙离子浓度降低到正常以下时,这种抑制甲旁激素分泌作用会消失。所以血钙较低时,用西那卡塞是浪费钱;用西那卡塞,不用钙片,也是浪费钱。定期检查,合理的使用钙片,骨化三醇以及西那卡塞,是有效控制甲旁激素和省钱的关键。
在西那卡塞用于临床之前,日本把甲旁激素超过作为甲状旁腺切除手术的指征之一,而我们国家一般把钙高磷高甲旁激素超过作为手术指征之一。西那卡塞的使用,使很多原本符合手术指征的人,得到了有效的控制。日本每年的手术人数减少了近90%。科学的力量是很强大的。但是甲旁激素的早期控制还是更加重要。
三、维生素D受体激动剂
维生素D受体激动剂是治疗肾性骨病的主要药物之一,可分为选择性维生素D受体激动剂和非选择性维生素D受体激动剂两大类。选择性维生素D受体激动剂包括:帕立骨化醇和马沙骨化醇,可以选择性地作用于甲状旁腺的维生素D受体,不影响肠道对钙磷的吸收,故没有明显升高血钙和血磷的作用;非选择性维生素D受体激动剂主要包括:骨化三醇和阿尔发骨化醇,相比选择性维生素D受体激动剂,非选择性维生素D受体激动剂会影响肠道对钙磷的吸收,故更容易使血钙和血磷升高。
四、降压药
降压药的种类繁多,这里只说几类常见的:
1)噻嗪类利尿剂(如氢氯噻嗪)降低收缩压的作用优于舒张压,更适于老年单纯收缩期高血压的患者或有心衰表现的患者,应用中要注意避免血钾过低,同时如果您有高尿酸血症或痛风的情况,请务必告知您的医生,避免使用这类药物。(残余肾功能越少,效果越差,因此,血透病人并不常用)
2)β受体阻滞剂(洛尔类)适用于高血压伴心绞痛、心肌梗死、心衰、快速心律失常、青光眼和怀孕的患者,但如果您有哮喘或周围血管病则不要使用该类药物。同时该类药物还会影响糖脂代谢,可增加糖尿病发病风险。(心率低于60时,减量或者停用。随意停用容易发生反跳)
3)ACEI(普利类)、ARB类(沙坦类)药物(如"代文")更适于有胰岛素抵抗、糖尿病、左心功能不全、心力衰竭、心肌梗死的患者,同时,ACEI、ARB有利于防止肾病进展(对心脏和血管有一定的保护作用),但不可用于孕妇。(对于肾功能不全及尿毒症病人,容易引起钾高)(ACEI普利类,容易引起咳嗽)
4)剂型长效CCB(如"拜新同")有较好的防止脑卒中、血管性痴呆和抗动脉粥样硬化作用,对糖脂及电解质代谢无影响。(地平类药物,容易引起牙龈增生,等)
5)分子长效CCB(如"施慧达"、"络活喜")除剂型长效CCB优点外,此类药品降压时并不增加心率,可平稳控制24小时血压,有效纠正异常血压节律,降低心血管风险。(地平类药物,容易引起牙龈增生,等)
6)α受体阻滞剂(如"酚妥拉明"、"哌唑嗪")适于有前列腺增生或脂质代谢紊乱的老年患者。(短效α受体阻断药冠心病、胃炎、溃疡病者慎用;长效α受体阻断药肾功能不全及冠心病慎用)
另外,还有一些不常用的降压药,例如:可乐定是α受体激动剂,效果强大,但副作用较多。
其他种类降压药(略)
目前,血透病人最常用的三类药是:沙坦类,地平类和洛尔类。并以长效药为佳。
关于吃降压药的问题。有些人喜欢测量血压后吃降压药,如果测量血压不高,就擅自停用降压药,然后,等测量血压高了,再吃降压药,从而造成血压的剧烈波动。这是非常不好的习惯,对身体危害很大。已经过医生证实。我们吃降压药时应该听从医嘱,按时按量吃降压药,以保证血压的相对稳定,不大起大落,从而减少血压波动对心脑血管及全身血管的损害。如果出现血压普遍偏低时,可以咨询医生减少药量,然后以新的方案继续按时按量服用,使血压长期稳定在/90以下,/70以上的最佳控制范围内。
五、促红素抵抗
促红素抵抗尚无统一的定义。一般认为,在连续使用促红素每周IU/kg或者IU三个月后,患者血液血红蛋白浓度仍低于11g/dl,便可诊断为促红素抵抗。
造成促红素抵抗的原因包括:年龄和性别;尿毒症毒素;氧化应激与炎症;铁储备缺乏;维生素D缺乏;重金属毒性(铝,铅,等);透析不充分;促红素抗体;继发性甲状旁腺功能亢进;药物的影响;微量营养物质缺乏;等。
对于促红素抵抗的治疗,常用的办法有:抗炎治疗(维生素E,降血脂药物);铁剂等营养物质的补充(水溶性维生素B1,B6,C,叶酸,B12,铜,硫辛酸和左旋肉碱);透析充分,减少并发症(纠正钙磷代谢紊乱,治疗甲状旁腺功能亢进症);使用长效促红素;增加内源性促红素的反应性;等。
此外,促红素皮下注射的短期效果高于静脉注射的效果,同等剂量下的效能比大约为3:2。但皮下注射促红素发生促红素抵抗的几率会略高于静脉注射,故在不考虑经济因素的情况下,血液透析病人,比较推荐:静脉注射促红素。对于交替使用不同厂家生产的不同种类的促红素,是否会增加促红素抵抗的几率,虽然有极少数文章阐述过,但未得到医生和病友的证实,故在此,只是建议,尽量避免混用几种促红素,可能更加安全。
六、透析后皮肤长包
透析后皮肤长包的原因可能有很多种,但大概可以分成以下几类:
1)尿毒症毒素引起的皮肤长包,例如:尿素等毒素在皮肤及毛孔内的沉积,可以刺激组胺的分泌,引起皮疹和瘙痒。(充分透析,多做高通和血滤,合理控制饮食,都有利于减轻尿毒症毒素的影响,减少皮疹和瘙痒的发生率)
2)过敏引起的皮肤长包,例如:透析器,消毒剂,管路以及其他过敏原接触引起的皮疹,并引起瘙痒,可表现为嗜酸性细胞高,等。(使用生物相容性更高的透析器,透析器管路充分冲洗或者采用物理消毒,减少过敏原的接触,都有利于预防过敏的影响,减少皮疹和瘙痒的发生率)
3)钙磷代谢紊乱和甲旁激素亢进引起的,钙磷在皮肤以及软组织内的沉积,可以刺激组胺的分泌,引起瘙痒。严重时,可以引起钙化防御,以及大的骨化包,高高隆起,甚是可怕。(控磷,纠正钙磷代谢紊乱,充分透析,控制好甲旁激素,是预防钙化包的关键)
4)脂肪代谢异常引起的,例如:皮脂腺囊肿和粉刺,等。往往和水溶性维生素,尤其是B族维生素的缺乏有关。辛辣油腻的食物会进一步加重脂肪代谢异常的问题。(补充水溶性维生素,尤其是B族维生素,B2、B6、左旋肉碱(左旋肉碱可以帮助长链脂肪酸的代谢,减少了长链脂肪酸堵塞毛孔的几率),维生素E(维生素E有利于维护皮肤的健康)以及葡萄糖酸锌(锌可以增强免疫能力,减少粉刺的发生率),都是有利的。同时,清淡饮食也很重要)
5)感染。透析病人,抵抗力差。相比正常人,更容易出现感染,尤其是营养不良的病人。(注意营养补充,护理和皮肤清洁,增加抵抗力,是预防感染的关键。)
七:摘录:(医院的文章,项亚丽)
甲状旁腺切除手术
甲状旁腺切除手术后用药
调整用药的目的是为了维持钙、磷、甲状旁腺素在合适的范围内,调药的标准就是根据化验结果,高了就逐渐减量,低了就加量,保持一个合适的用药量,维持钙、磷、甲状旁腺素在最佳范围内。这个最佳范围就是:血钙2.1-2.5mmol/L,磷1.13-1.78mmol,甲状旁腺术后最佳iPTH21-pg/ml(大致)。
甲状旁腺切除术后由于骨饥饿综合征,肠道吸收钙减少,导致患者出现低钙血症,其发生率高达97%,通常合并低磷血症<0.8mmol/L,出现低钙、低磷血症也是手术成功的标志。
医院制定的甲状旁腺术后低钙血症的治疗原则为:
①鼓励术后患者开放高钙磷饮食,如奶、海鲜、豆类和肉类等;
②术后1周内每日至少检测一次血清钙磷,当血清钙<1.8mmol/L或出现抽搐,立即给予10%葡萄糖酸钙1-2支/h(每支含元素钙90mg)的速度静脉泵入。静脉泵钙结束后立即查血钙,若血清钙仍低于1.8mmol/L,继续泵入1-2支葡萄糖酸钙,一般需要连续静脉泵钙3天;
③术后钙高于1.8不用注射钙剂了,口服骨化三醇和钙不能少。血清钙在1.8-2.1mmol/L,每天口服补充元素钙1-2g(碳酸钙1.5g(3片)日三次空腹或两餐间口服)+活性维生素D(骨化三醇或阿法骨化三醇0.5-1.0ug(2-4片),日三次口服,最大量可达每天4ug(每次4片,一天4次)治疗(具体服药量的多少也是根据化验结果决定);
④当血清钙大于2.2mmol/L,可逐渐减量活性维生素D和钙剂;
⑤当血清钙大于2.6mmol/L,钙剂或活性维生素D减半量或停用。当术后甲状旁腺小于60pg/ml时,且钙磷增高时,选择先减活性维生素D,再减钙剂的原则。减骨化三醇,1粒1粒减,每减一次化验一次。
术后PTH长期过低,钙剂和活性维生素D补充不充分时,部分患者会表现为长期顽固的低钙血症,时间可达1年以上,此类患者需要长期高钙磷饮食,大量口服碳酸钙和活性维生素D,使用高钙透析液(1.75或2.25)使血钙值达标。
为了补钙,碳酸钙要空腹服药,为了降低血磷,碳酸钙要在餐中嚼服。很多术后患者化验结果都是钙已经很高了,磷还是很低,是不是由于碳酸钙的服药时间不对呢?血磷低也会影响骨骼恢复的。
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