探索鞘膜积液的奥秘
Toexploreuniverse
记得在去年三月份(年3月份),馨德堂的大夫接到了一个特别的咨询电话,前面都很正常,大概的意思是自己的孩子得了鞘膜积液,咨询应该怎么治疗。但是聊到最后家长才说出来,这个患者是一个女童。
女童?鞘膜积液不是阴囊里有水吗?这不是男性才有的疾病吗?有没有搞错呢?
作为专业研究和采用无创伤治疗鞘膜积液的医疗机构医生,我们常年接触各种各样的与鞘膜积液有关的患者。发生这种情况虽然不常见,但是绝不会是唯一的特例。因为女性的这种疾病与男性的鞘膜积液的发病机制非常类似,基本可以说是同源,都是在受精卵成长为胚胎的过程中形成的。尤其是幼儿与青少年的成因,不论男女都非常相近。女性的这种疾病,叫做NUCK囊肿,又叫做子宫圆韧带囊肿。
一
什么是NUCK囊肿?
NUCK囊肿(hydroceleNuck’sCanal)是临床上少见的韧带囊肿[2]。Miklos年报道自年以来全世界临床报道例数不足例[3]。文献也多以个案及小病例组报道为多,最大组病例组为陈创奇[4]、张洁[5]各报道10余例;发病年龄1~72岁[4-5],中青年女性多见。最近这些年,也出现了不少幼儿与青少年发病的报道。
讲到NUCK囊肿这种疾病,必须得提到女性的子宫圆韧带。子宫圆韧带呈圆索状,长约12—14cm,起自子宫角,输卵管附着部的前下方,在子宫阔韧带内弯向盆侧壁,到腹壁下动脉外侧,经深环入腹股沟管,出浅环附着于阴阜及大阴唇皮下,是维持子宫前倾的主要结构。[1]
在人体胚胎形成时,也就是从受精卵发育成胚胎的过程中,圆韧带自盆腔内环进入腹股沟管时,腹膜将其包绕,该腹膜伴随韧带出皮下环后分成束枝状纤维,附着于大阴唇和阴阜处深筋膜上。正常情况下约妊娠第4个月时闭合,如未闭合,则形成持续性腹膜鞘状突,称为Nuck管(子宫圆韧带囊肿亦称Nuck囊肿)。是不是觉得发展过程似曾相识,形成过程类似于男性鞘膜鞘状突呢?若圆韧带与包绕的腹膜之间某一局限残留间隙并积液,便形成了囊肿,发生于腹股沟管内表现为腹股沟管肿物,发生于外环以下者,表现为阴阜肿物。
二
具体病因是什么?
目前只是推断为:在鞘膜突未闭合的情况下,部份间皮细胞残留于圆韧带中或当某种原因致局部有腔隙残留并有积液形成,则形成囊肿,也可因局部组织薄弱、韧带无菌性炎症或出血等后天因素所致。多数囊腔呈单腔,少数为多腔结构。文献报告均为浆液性囊肿。大小0.5cmx1.0cm~6.1cmx8.0cm[4]。囊壁菲薄,囊壁为间皮细胞组织,衬以单层立方上皮组织或扁平上皮。
另外一个相关疾病——女性腹股沟斜疝,则是因Nuck管发育上的障碍,而先天性的不闭锁现象,腹腔脏器在腹内压力增高时,即可进入其中而形成斜疝[5]。目前临床上发现的绝大多数圆韧带囊肿病例都伴有腹股沟斜疝,大多数为普外科医师报告并治疗,两者的发病是否有一定相关性还不得而知,有待进一步研究。
若未闭合的鞘状突遗留较小,腹腔内的脏器不能突出,腹腔内的液体经过狭细的鞘状突管到达腹股沟区或大阴唇处,形成圆韧带囊肿。未闭合的鞘状突在腹腔镜下表现为此处腹腔呈喇叭口状凹陷,直径约为0.2~0.4cm,并有一隧道向腹股沟区延伸,易辨认。Nuck囊肿可通过子宫圆韧带牵拉作用引起卵巢和输卵管突出腹腔,并发腹股沟斜疝,容易引起卵巢系膜扭转坏死。因此,圆韧带囊肿一经发现,就应当及时治疗。
三
患上这种疾病后有哪些特征?
女性NUCK囊肿是临床上少见的韧带囊肿,患者常以腹股沟扪及异常包块就诊。NUCK囊肿临床上以腹股沟区无痛性包块为主要表现,有少部份患者因经期盆腔充血、水肿,而表现为月经前期或月经期间包块增大、疼痛等症状。月经过后充血、水肿消退,囊肿压力逐渐减轻,疼痛缓解,包块可逐渐减小。以上表现是腹股沟疝所没有的,要注意和腹股沟疝做区别。
作为区分重点的女性腹股沟斜疝,则是以可复性包块为主要临床表现,包块质软,站立时包块突出腹腔,平卧后可明显感包块回纳腹腔。有部份囊肿因所处位置特别靠近内环口,可能出现因随体位改变或随腹腔内压力变化而出现腹股沟包块“突显”或“消失”的现象。与腹股沟疝的可复性包块表现相似,部份医师因缺乏相关知识,而易先入为主诊断为腹股沟疝,易造成临床误诊或漏诊,应特别注意。因此,在临床中对腹股沟区包块应仔细查体,体会包块性质特性。子宫圆韧带囊肿质地偏韧,有囊性感,有一定活动度。囊肿随体位改变时其大小多无变化。而疝气包块较柔软,听诊有时可闻及肠鸣音。平卧时可完全还纳腹腔,包块“消失”。
四
如何检查发现NUCK囊肿?
因为子宫圆韧带起自子宫角的前面、输卵管近端的下方,向前下方伸展达两侧骨盆壁,再穿过腹股沟而经会阴部止于大阴唇前端。子宫圆韧带囊肿是临床上少见的韧带囊肿,治疗前多难确诊。好发于腹股沟区,多表现为腹股沟肿块,与腹股沟疝相似,故易误诊为腹股沟斜疝。因其走行与腹股沟斜疝方向一致,查体时因囊肿可沿子宫圆韧带向上推移,因而出现类似腹
股沟斜疝内环压迫试验阳性的体征,所以非常容易出现误诊。
临床上对女性腹股沟区的肿块除与腹股沟斜疝、直疝以及股疝相鉴别外,还要与子宫圆韧带囊肿、腹股沟管囊肿、腹股沟肉芽肿、较大的滑膜囊肿、肿大淋巴结、子宫内膜异位症以及累及腹股沟的髂窝寒性脓肿鉴别,以减少误诊。
但是,检查优势就是子宫圆韧带囊肿位置表浅,透声好,囊壁光滑,通过高频超声检查方便安全,图像清晰,定位准确,能够较直观地描述囊肿与周围组织在解剖上的关系,应成为临床首选的检查办法。
临床上最常见的检查方式就是使用彩色多普勒超声仪,患者取仰卧位,充分暴露检查部位,多切面扫查病变部位肿块,观察肿块的位置、大小、形态、边界、内部回声及与周围组织的位置关系,以及观察其血流信号,并可使用立位、腹部加压、探头加压等辅助方法,观察肿物的大小改变,测量并记录。
经过临床的反复实践,以下的超声声像图具有诊断意义:(1)女性腹股沟或阴阜处囊性肿物;(2)呈梭形,圆形,包膜光滑,边界清晰,内部液性暗区,大部分透声清,部分内可显示细纤维光带或光点,后方回声可增强;(3)CDFI囊肿周边可见少量点状血流信号,内部未能探及明显血流信号;(4)卧位休息后,病灶不能回纳;探头加压或改变体位,增加腹压后,大小形态未有明显改变。
我们在前面讲到了,女性子宫圆韧带囊肿容易误诊,所以超声检查时也需要和其他的疾患进行区分鉴别,在B超检查时鉴别特征如下:
(1)腹股沟疝:子宫圆韧带囊肿加大小不可变,不可见肠管或气体,更无明显恶心、呕吐、腹胀、腹痛、肛门停止排气、排便、无肠鸣音亢进等临床症状,还有子宫圆韧带囊肿上端不伸入腹腔及其的解剖位置是鉴别要点;
(2)肿大淋巴结:超声根据其椭圆形形态,内部为等或低回声及血流信号等易于鉴别;
(3)圆韧带子宫内膜异位症:发生很罕见,圆韧带子宫内膜异位症也是子宫内膜异位的一部分,临床症状是最主要的鉴别要点,此时详细询问病史;
(4)腹股沟管肉芽肿:质硬,无压痛及红肿,超声显示为实质性肿物,边界不清,可查看其他部位有无相应的病变,易于鉴别。
五
如何治疗NUCK囊肿?
目前中医方面尚未见到有效治疗的报道与研究。故而,治疗子宫圆韧带囊肿的方法中,手术治疗为最佳的治疗方式。首选为手术治疗,而且手术关键在于鞘状突高位结扎,术中对囊液进行抽吸[6]。
幼儿型的NUCK囊肿(子宫圆韧带囊肿),则选择为创口最小的微创治疗,经腹脐腹腔镜鞘状突高位结扎术。
优势很明显:
①从腹腔镜下看鞘突管口呈喇叭状并被放大,寻找无困难,缝合时不易损伤其它组织,能做到高位结扎。
②术后痛苦少,康复快,住院时间缩短。
③切口瘢痕小且隐蔽,具有美容效果。
④手术虽经腹腔但肠胃干扰少,不会引起肠粘连,若为双侧病变,可在不增加切口的同时行双侧手术[7]。
参考资料:
[1]百度百科:科普中国.B超
[2]朱智兰,黎梅等.高频超声在鞘膜积液分型诊断中
[1]黄嘉静.高频超声诊断子宫圆韧带囊肿的应用.《中国医疗前沿》,年5月第6卷第十期,P68.doi:10./j.issn-..10.
[2]刘光海.圆韧带囊肿8例报告.中华妇产科杂志,,10:
[3]MikIosJR,KarramMM,SiIverE,etal.UItrasoundandhook-wireneedleplacementforlocalizatianofahydroceleofthecanalofNuck.0bstetGynecol,l,85:
[4]石悦洪,刘永康等.女性腹股沟疝合并子宫圆韧带囊肿12例诊治体会.西南国防医药年4月第27卷第4期:-
[5]谭郁彬,张乃鑫.外科病理学[M].天津:天津科学技术出版社,:—.
[6]廖文棠,王军.微型腹腔镜下小儿Nuck囊肿的治疗体会.临床小儿外科杂志,,6,第七卷第3期:71
[7]治平,李朝龙,陈建安.腹腔镜鞘突管高位结扎手术治疗小儿腹腔积液[J].腹腔镜外科杂志,,2(3).
医者仁心
上善若水
作者:小馨
长按医院可以治疗白癜风复方驱虫斑鸠菊丸
转载请注明地址:
http://www.ezmbc.com/zcmbjc/86914.html