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年7月3日,医院齐兰院长公益讲座准时开讲了!本次主题为《子宫内膜异位症的临床表现与治疗》,究竟子宫内膜异位症的病因及危害有哪些,子宫腺肌病引发的原因有哪些,如何诊断及治疗?在这都是满满的干货,速来围观吧!
全院医务人员都准时参与本次大讲堂
子宫内膜异位症
具有生长功能的子宫内膜组织,出现在子宫以外的身体其他部位,
受卵巢激素影响,出现周期性出血而诱发局部炎症反应,形成疤痕性硬结,与邻近器官紧密粘连,引起盆腔包块,不孕,痛经,月经紊乱,等一系列严重症状称为子宫内膜异位症。
①子宫内膜异位症,
②子宫腺肌症,
③子宫腺肌瘤,
多发于30岁左右,
青春期前无发病者,
绝经后子宫内膜异位病灶将随着卵巢功能衰退而萎缩退化、病变的发生消长与卵巢功能密切相关
病因及高危因素
(1)种植学说
月经期,小部分经血或因其他原因夹杂着脱落的子宫内膜碎片,由输卵管道逆流流入腹腔,种植在盆腔脏器的表层形成子宫内膜异位病灶
(2)化生内膜
卵巢表面上皮、腹膜、阴道直肠膈、脐部等组织在性腺激素、炎症、机械因素的刺激下转化,化生为子宫内膜。
(3)良性转移
较为罕见的发病原因。肺部、脑膜、心包、四肢及其他远端的子宫内膜异位症,是通过血液循环或淋巴系统将子宫内膜碎屑转移停留在某脏器或组织上而发病。
(4)医源性内膜移植
人为造成子宫内膜移植到某些部位,多见于剖宫产术,早期中期行剖宫产术,分娩时行会阴侧切术,人工流产等过程中
(5)免疫防御功能缺陷
体内免疫功能如有缺陷,随经血逆流至腹腔的子宫内膜会发展成为子宫内膜异位症。
(6)遗传因素:
子宫内膜异位症具有一定的遗传倾向和家族聚集性,有家族病史的人患此病居多。
诊断依据
渐近痛经、盆腔包块、月经失调、性交痛、不孕及低生育、
妇科检查:外阴阴道或宫颈紫蓝色斑点、结节或包块。子宫后位、固定、子宫直肠窝及骶韧带或子宫后扪及质地较硬的痛性结节。一侧或双侧附件区囊性包块、活动差、轻压痛。
B超发现卵巢囊肿。血清CA轻度升高,
腹腔镜检查是诊断EM的金标准。
子宫内膜异位症的评分分期法(R-AFS)
将子宫内膜异位症分为四期:
Ⅰ期1~5分;
Ⅱ期6~15分;
Ⅲ期16~40分;
Ⅳ期40分。
年美国生殖医学会(ASRM)又对上述分期作了补充建议:
①增加记录病灶形态的图表,将腹膜病灶归纳为红色、白色、黑色3类,并要求注明各类病灶所占比例。
②卵巢子宫内膜异位囊肿有组织学证据。
鉴别诊断
(1)子宫肌瘤、(2)卵巢恶性肿瘤、(3)盆腔炎性包块.
治疗目的
去除病灶,减轻疼痛,增加妊娠机会,延缓复发。
EMs合并不孕患者的机理
大量研究结果表明,EMs其造成不孕的机理:卵泡发育异常增加卵泡颗粒细胞的调亡,增加DNA损伤,卵泡液的免疫功能异常:
B细胞,单核-巨噬细胞增加,白介素和细胞因子增加卵母细胞差.卵母细胞染色体改变,卵质量差影响精子功能,精子-透明带结合能力下降,降低受精率,胚胎质量及其着床能力下降,影响输卵管功能,影响精子与输卵管上皮之间的相互作用,干扰盆腔解剖,造成粘连,影响拾卵等。
治疗原则
症状、妇检、B超及CA,CA,强烈建议腹腔镜检查,明确诊断,去除病灶,解除解剖学因素内分泌检查,卵泡监测等排除其他不育因素
如果输卵管至少一侧通畅,任何期别EM,(如巧克力囊肿EFI≥5,)在腹腔镜术后自行试孕3-6个月,I-II期可延长至6-9个月。
(一)I、II期、
术后建议IUI3周期(自然-COS),如失败,则行IVF。III、IV期,(个别患者术前3-6个月GnRH-a),如不坚持自然妊娠,建议术后用3-6个月GnRH-a,根据Ca及骶韧带触痛情况决定用药长短。
Ⅰ~Ⅱ期EM合并不孕的药物治疗
临床认证:
Ⅰ、Ⅱ期EM患者用药物治疗后,获得妊娠机会高于期待疗法。短效口服避孕药可使经量减少,EM病灶萎缩,症状缓解,可减少经血逆流的机会。
①止痛药及中药对症治疗
②高效孕激素:孕激素通过引起子宫内膜蜕膜化,进而萎缩的机制发挥抗EM的作用,用于治疗EM的首选药物。
甲羟孕酮30mg/d,
醋酸甲地孕酮40mg/d,
脱氧孕酮20~30mg/d,
炔诺酮5mg/d。
这些药物任选一种,
也可应用长效孕激素如醋酸甲羟孕酮。
避孕针(狄波普维拉,美国进口药)每次mg,肌注或羟孕酮mg,每1次,肌注,均连用6个月。
③达那唑(danazol):
具有轻度雄激素活性,可阻断垂体促性腺激素的合成和释放,直接抑制卵巢甾体激素合成,与靶器官性激素受体结合,使子宫内膜萎缩,导致药物性闭经。
此外,达那唑可抑制淋巴细胞增生和自身抗体的产生,提高提高受孕能力,其免疫抑制作用对治疗EM也很重要。
常用剂量为mg,每日2-3次,从月经第1天开始连用6个月。治疗后妊娠率为30%-50%,停药1年的复发率为25%-30%。
副作用有痤疮,乳房变小,毛发增多,声调低沉及体重增加,少数表现肝脏损害。
④孕三稀酮(gestrinone,甲地炔诺酮):
进口药名内美通(dimetrose),作用机制及疗效与达那唑相似,但在体内半衰期较长,雄激素作用较弱。副作用较达那唑轻,极少出现肝脏损害。常用剂量为2.5mg,每周2次,从月经第1天开始连用6个月。
⑤GnRHα:
为人工合成的GnRH类似物,活性较天然者强十至数百倍。且半衰期3~8h,天然者为3.5min。
常用皮下注射型:
如抑那通(亮丙瑞林长效制剂)3.75mg,或诺雷德(zoladex,戈舍瑞林长效制剂)3.6mg,于月经期第1天皮下注射第1针,以后每周注射1次,共3-6次。
主要不良反应是低雌激素血症引起的类绝经症状如潮热、出汗、外阴及阴道干涩、性欲低下和骨质丢失.长期连续应用可耗尽垂体GnRH受体,产生降调节作用,使促性腺素分泌减少,卵巢性激素显著下降达绝经水平。
为减轻症状和预防骨质疏松,可采用返加疗法。即在GnRH-α治疗期间,补充小量雌激素,一般在用GnRH-α2-3次后,加倍美力0.3-0.mg/d及甲地孕酮2mg/d或利维爱2.5mg/d。
⑥全子宫双附件切除及盆腔所有病灶切除:术后3个月应加用激素替代,防止骨质疏松及围绝经期症状。
中、重度EM合并不孕症
中、重度EM的处理:此类患者存在卵巢EM和或腹膜粘连单独药物治疗对消除EM囊肿和粘连无效(Donnez,)对于EM合并不孕的首选治疗为手术+GnRH-a,但也有一些异议,经对比对例患者的资料分析也证实了GnRH-a+手术治疗EM是近代最好的治疗方法这一假说.
有关GnRH-a联合手术治疗的阶段性结论
据报道,术前用药可以减轻盆腔血管化及缩小EMs种植灶,故可以减少术中出血及减少手术切除的量.尚不清楚术前用药是否影响术时对病灶的辨别提倡术后用药,因其可“根除”中重度EMs术后的残余病灶,因为手术不可能完全切除病灶.术后用药可治疗极其微小(无法看到)的病灶.
单纯手术比药物治疗更有效
台湾宋永魁报道III、Ⅳ期EM伴不孕症患者用不同方法治疗包括CO2激光手术腹腔镜(I组,n=88)电凝+锐性粘连分离性腹腔镜(II组,n=85)经腹电凝(Ⅲ组,n=92)36m后三组妊娠率分别为41.2%,33.88和32.3%.该组资料证实手术腹腔镜可以有效地治疗进展期的EM.
腹腔镜术后是否需要ART(人工辅助受孕技术)
Adamson等提出一种新的EMs合并不孕症的腹腔镜手术评分标准,结合r-AFS评分,输卵管残余功能评分,患者年龄、不孕年限、原发/继发不孕等,综合得出EMs生育指数(endometriosisfertilityindex,EFI),可以很好预测此类患者的生育可能9~10分,3年累积妊娠率约75%,0~3分,3年累积妊娠率低于10%,故建议对低评分者尽早实施助孕.
手术对卵巢功能的影响
近期对此问题讨论:可能与术者的经验及所使用的囊肿剥除、止血方法及各种能源的应用有关只要积累经验,采用激光、缝合等技术仔细操作,注意保护正常卵巢组织及血供,就可以把对卵巢的损伤降到最低.
复发的Ⅲ-Ⅳ期EM的手术治疗与IVF的比较
腹腔镜治疗与行一或两个周期的IVF治疗的优点在于其不增加多胎妊娠的危险,在于以后可继续妊娠的可能,及缓解疼痛和切除EM囊肿用于病理诊断主要缺点:
在于与IVE相比,其价格高、有手术风险及需更长的时间才能怀孕,及技术娴熟的手术者的缺乏
IVP可同时治疗多种合并存在的不孕不育问题可以及时实施,使之在年龄较大患者中更具吸引力
疗效及预后评估
病灶消除、疼痛缓解、生育能力恢复或提高、妊娠后症状消失、保守手术后5年内未复发、根治性手术后症状消失为治愈。
该病为良性疾病,但其表现细胞增生、侵润和复发性,治疗极为困难。
药物治疗常复发:
恶变率为1%,恶变部位多见卵巢,发展成内膜样癌、透明细胞癌、浆液性粘液性癌。
特殊部位子宫内膜异位症
本病不是肿瘤,但其病灶可向外插散、种植生长,治愈后还可能复发。
绝大多数的病灶位于盆腔,也可出现在阴道直肠隔,腹部及会阴切口,膀胱,直肠,阑尾,结肠,腹股沟管,外阴及腹膜后淋巴结,甚至胸腔,脑膜及四肢。
病因及高危因素
剖腹产发生于腹壁疤痕的子宫内膜异位症,系术中有小块子宫内膜带至腹壁切口内引起。
位于阴道直肠隔、宫骶韧带等处的深部病灶,纤维组织增生,形成息肉状赘生物或增生性结节样瘢痕。
特殊EM病种诊断
有与月经周期一致的肛门坠胀感,腹泻,便秘,便血甚至腸梗阻症状。
尿频尿急尿痛及周期性血尿。肾盂积水,反复发作的肾盂肾炎;咯血,胸痛,头痛或腹部及会阴瘢痕,局部硬结。
其他部位有病灶都可以出现周期疼痛。
膀胱镜,直肠镜有助于诊断。
助孕技术
必要时体外受精,胚胎移植助孕治疗。
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